Новые данные об эффективности и безопасности препаратов для лечения псориатического артрита (ПсА) привели к необходимости обновления рекомендаций EULAR 2019. В апреле 2023 года международные эксперты пересмотрели эти рекомендации после проведения систематического обзора литературы и совещания экспертов.
Обновления включают 7 принципов и 11 рекомендаций по терапии ПсА. Для легких форм ПсА рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на короткий срок. Пероральные глюкокортикоиды не рекомендуются. Пациентам с периферическим артритом следует быстро начинать лечение с применением базисных противоспалительных препаратов (БПВП), таких как метотрексат. Если они неэффективны, назначаются биологические препараты без предпочтения по механизму действия. Для лечения псориаза кожи предпочтительны биологические препараты — ингибиторы ИЛ-23 и ИЛ-17. Для аксиальных и энтезисных форм предложен отдельный алгоритм. Также рассматривается использование ингибиторов янус-киназы при неэффективности биологических препаратов. Важными факторами при выборе терапии являются наличие воспалительных заболеваний кишечника или увеита.
Изменения основных рекомендаций за 2019 и 2023 представлены на сравнительной таблице:
| Версия 2019 г. | Изменения | Версия 2023 г. | ||
| 1 | Лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или же минимизацию активности заболевания путем регулярной оценки состояния больного и соответствующей корректировки терапии. | Без изменений | 1 | Лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или же минимизацию активности заболевания путем регулярной оценки состояния больного и соответствующей корректировки терапии. |
| 2, 3 | Для уменьшения объективных и субъективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата могут назначаться НПВП. Местные инъекции глюкокортикоидов могут рассматриваться в качестве дополнительной терапии при ПсА; системные глюкокортикоиды можно применять с осторожностью в минимальной эффективной дозе. | Объединены и изменены | 2 | Для уменьшения объективных и субъективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата могут назначаться НПВП; местные инъекции глюкокортикоидов могут рассматриваться в качестве дополнительной терапии. |
| 4, 5 | У пациентов с полиартритом следует быстро начать прием csDMARD, причем у пациентов с клинически значимым поражением кожи предпочтительным является метотрексат. У пациентов с моноартритом или олигоартритом, особенно с плохими прогностическими факторами, такими как структурные повреждения, высокие СОЭ/С-реактивный белок, дактилит или поражение ногтей, следует рассмотреть возможность применения csDMARD. | Объединены и изменены | 3 | У пациентов с полиартритом или с моноартритом/олигоартритом и плохими прогностическими факторами (например, структурными повреждениями, повышенным уровнем острофазовых белков, дактилитом или поражением ногтей) следует быстро начать прием csDMARD, причем у пациентов с клинически значимым поражением кожи предпочтительным является метотрексат. |
| 6 | У пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом хотя бы на один CSDMARD следует начинать терапию bDMARD; при наличии соответствующего поражения кожи предпочтение следует отдавать ингибитору IL-17 или ингибитор IL-12/23. | Разделена на две рекомендации | 4 | У пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом хотя бы на один csDMARD следует начинать терапию bDMARD |
| 7 | У пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом хотя бы на один csDMARD и хотя бы на один bDMARD или когда bDMARD не подходит, можно рассмотреть возможность применения JAKi. | Модифицирована | 5 | У пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом хотя бы на один bDMARD или когда bDMARD не подходит, можно рассмотреть возможность применения JAKi, принимая во внимание соображения безопасности. |
| 8 | У пациентов с легкой формой заболевания и неадекватным ответом хотя бы на один CSDMARD, которым не подходят ни bDMARD, ни JAKi, можно рассмотреть возможность применения ингибитора ФДЭ4. | Без изменений | 6 | У пациентов с легкой формой заболевания и неадекватным ответом хотя бы на один CsDMARD, которым не подходят ни bDMARD, ни JAKi, можно рассмотреть возможность применения ингибитора ФДЭ4. |
| 9 | У пациентов с явным энтезитом и недостаточным ответом на НПВП или местные инъекции глюкокортикоидов следует рассмотреть возможность терапии bDMARD | Без изменений | 7 | У пациентов с явным энтезитом и недостаточным ответом на НПВП или местные инъекции глюкокортикоидов следует рассмотреть возможность терапии bDMARD |
| 10 | У пациентов с преимущественным активным поражением позвоночника и недостаточным ответом на НПВП, следует рассмотреть возможность терапии bDMARD, который, согласно современной практике, является ингибитором ФНО; при наличии соответствующего поражения кожи предпочтительным может быть ингибитор IL-17. | Модифицирована | 8 | У пациентов с клинически значимым поражением позвоночника и недостаточным ответом на НПВП следует рассмотреть возможность терапии ингибиторами IL-17А, ФНО, IL-17 A/F или JAKi. |
| Новая рекомендация | 9 | Выбор терапии должен соответствовать внесуставным проявлениям ПсА; при клинически значимом поражении кожи предпочтение следует отдавать ингибитору IL-17A или IL-17A/F или IL-23 или IL-12/23; при увеите — моноклональным антителам против ФНО; при IBD (воспалительных заболеваниях кишечника) — моноклональным антителам против ФНО, или ингибитору IL-23, или ингибитору IL-12/23, или JAKi | ||
| 11 | У пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью bDMARD следует рассмотреть возможность перехода на другой bDMARD или tsDMARD, включая один переход в пределах класса. | Модифицирована | 10 | У пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью bDMARD или JAKi следует рассматривать возможность перехода на другой bDMARD или JAKi, включая один переход в пределах класса. |
| 12 | У пациентов в устойчивой ремиссии можно рассмотреть возможность осторожного снижения дозы DMARD. | Формулировка изменена | 11 | У пациентов в устойчивой ремиссии можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы DMARD. |
Рекомендации предлагают практический подход к выбору лекарственных средств для лечения ПсА, учитывающий последние достижения в области фармакотерапии.
Схема диагностики и лечения Псориатичекого артрита:
Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al
Annals of the Rheumatic Diseases 2024; 83:706−719
Ссылка на источник: https://ard.bmj.com/content/83/6/706
DOI: 10.1136/ard-2024−225 531
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update
Objective
New modes of action and more data on the efficacy and safety of existing drugs in psoriatic arthritis (PsA) required an update of the EULAR 2019 recommendations for the pharmacological treatment of PsA.
Methods
Following EULAR standardised operating procedures, the process included a systematic literature review and a consensus meeting of 36 international experts in April 2023. Levels of evidence and grades of recommendations were determined.
Results
The updated recommendations comprise 7 overarching principles and 11 recommendations, and provide a treatment strategy for pharmacological therapies. Non-steroidal anti-inflammatory drugs should be used in monotherapy only for mild PsA and in the short term; oral glucocorticoids are not recommended. In patients with peripheral arthritis, rapid initiation of conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs is recommended and methotrexate preferred. If the treatment target is not achieved with this strategy, a biological disease-modifying antirheumatic drug (bDMARD) should be initiated, without preference among modes of action. Relevant skin psoriasis should orient towards bDMARDs targeting interleukin (IL)-23p40, IL-23p19, IL-17A and IL-17A/F inhibitors. In case of predominant axial or entheseal disease, an algorithm is also proposed. Use of Janus kinase inhibitors is proposed primarily after bDMARD failure, taking relevant risk factors into account, or in case bDMARDs are not an appropriate choice. Inflammatory bowel disease and uveitis, if present, should influence drug choices, with monoclonal tumour necrosis factor inhibitors proposed. Drug switches and tapering in sustained remission are also addressed.
Conclusion
These updated recommendations integrate all currently available drugs in a practical and progressive approach, which will be helpful in the pharmacological management of PsA.
